Format Surat Pernyataan Untuk Izin Kuliyah (S2) || PNS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                               : ERI GUSNEDI, S.PdI

NIP                                   : 150431801

Pangkat/Gol                     : Penata Muda/III a

Jabatan/Pekerjaan                       : Guru

Unit Kerja                        : Madrasah Aliyah Negeri 3 Padang

Alamat                             : Piai Tangah, kec. Pauh, Kota Padang

Menyatakan dengan sungguh-sungguh :

1.     Proses pendidikan tidak akan mengganggu waktu dan kegiatan / pekerjaan di kantor ;

2.     Akan menerima syarat-syarat yang ditetapkan dalam  SK tentang pemberian  izin belajar ;

3.     Segala biaya menjadi tangggung jawab yang bersangkutan ;

4.     Mengikuti pelajaran dengan sungguh-sungguh dan akan menyelesaikan program studi sesuai batas waktu yang telah ditetapkan  ;

5.     Akan menghindari segala perbuatan tercela sebagai PNS, maupun peserta belajar dan sebagai anggota masyarakat ;

6.     Akan memanfaatkan sebesar-besarnya ilmu yang didapatkan untuk kepentingan Kementerien Agama.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk bahan permohonan izin belajar.

Mengetahui ;                                                                          Padang,  01  November  2012

Kepala MAN 3 Padang                                                          Yang mengajukan Permohonan

Taipuri, Dt.Pdk Sati, S.Ag                                                    Eri Gusnedi, S.PdI

Nip.195305101985031004                                                     NIP. 150431801